بخشنامه شماره 4 نامنویسی و حسابهای انفرادی

جزییات بخشنامه

تاریخ بخشنامه

1398/12/25

دسته بندی

مدیرعامل

شماره بخشنامه

1000-98-14745

وضعیت سند

معتبر است

تاریخ آخرین بروزرسانی

1404/01/27

٠
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
معاونت بیمه ای
موضوع: شناسایی و رفع همپوشانی های بیمه ای
با سلام
مقدمه
در راستای راهبردها و سیاستهای دولت الکترونیک برپایی سیستم جامع بیمه ای در سازمان با رویکردهای رعایت عدالت توزیعی شفاف سازی ارتباطات بیمه ای و سوابق تسهیل در ارایه خدمات و تعهدات ضمن بهره برداری از دستاوردهای نوین مبتنی بر فناوری اطلاعات به عنوان یک الزام در شرایط و فضای کنونی مورد نظر میباشد.
گستردگی اطلاعات و انواع ارتباط افراد با سازمان تامین اجتماعی به عنوان بیمه شده اصلی افراد تبعی وی و یا کارفرما ایجاب مینماید که مدیریت هوشمندی بر این ارتباطات وجود داشته و در هر زمان شناسایی مخاطبین امکان پذیر باشد. از سویی دیگر با توجه به فراوانی جابجایی ها و تغییرات متعدد ارتباط بیمه ای مخاطبان موضوع شناسایی و تعیین تکلیف همپوشانیهای بیمه ای به لحاظ پایش اصالت و اعتبار اطلاعات و کنترل مصارف از اهمیت بالایی برخوردار است. در این زمینه مطالعات گسترده ای صورت پذیرفته که محصول آن شکل گیری دو سند بیمه ای مهم نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان» و «ماتریس همپوشانیهای بیمه ای با قابلیت طرح ریزی در سیستمهای متمرکز بیمه ای بوده است.
با توجه به تعبیه نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی و ماتریس همپوشانی برای اولین بار در سیستم نامنویسی متمرکز بیمه شدگان رویه های مورد نظر نحوه عمل و اقدامات مربوطه در قالب این بخشنامه تنظیم گردیده که توجه کلیه واحدهای اجرایی را به رعایت دقیق مفاد آن جلب می نماید.

بخش اول : تعاریف و اصطلاحات »

ا مخاطب همپوشانی
فردی حقیقی است که مطابق قانون و ضوابط مربوطه مشمول مقررات تامین اجتماعی قرار می گیرد. انواع مخاطب عبارتند از :
۱-۱ اصلی مخاطبی است که راسا مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و دارای رابطه بیمه پردازی یا دریافت کننده خدمت میباشد.
۲-۱ تبعی مخاطبی است که به تبع مخاطب اصلی و مطابق ضوابط مقرر از مزایای قانون تامین اجتماعی
بهره مند می شود.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران: خیابان آزادی، پاک ۲۵۹ کدپستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۳-۱ کارفرمای حقیقی شخصی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار میکند و از طرفی به اختیار خود می تواند مطابق تبصره (۵) ماده (۴) قانون تامین اجتماعی رابطه بیمه پردازی کارفرمایی یا حرف و مشاغل آزاد داشته باشد.
رابطه بیمه ای
تعاملی است ما بین مخاطب و سازمان که مطابق قانون و ضوابط مقرر تبیین شده اند. سه دسته مهم ارتباط بیمه ای عبارتند از :
۱-۲ بیمه پردازی رابطه بیمه ای است که به واسطه پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه مطابق قانون تامین اجتماعی و ضوابط مقرر از جانب مخاطب اصلی یا کارفرما برقرار می گردد.
۲-۲ دریافت کننده خدمت رابطه بیمه ای است که به واسطه احراز شرایط قانونی از طریق دریافت مبالغ و یا حمایتهایی مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی ایجاد می گردد.
تحت پوشش بیمه شده اصلی رابطه ای است که به تبع ارتباط بیمه ای مخاطب اصلی برای افراد تحت تکفل وی مطابق قانون و مقررات تامین اجتماعی ایجاد میشود.
انواع بیمه پردازی بر اساس اولویت :
۱۳. اجباری با گرایشهای مستند به لیست بازرسی کارگاهی و بازرسی دفاتر قانونی
۲-۳. اجتماعی خاص با گرایشهای کارگر ساختمانی و رانندگان درون و برون شهری
۳- توافقی توافقات به عمل آمده فیمابین سازمان و برخی گروه های خاص فاقد کارفرما با الزامات قید شده در مقررات مربوط مطابق پیوست شماره یک)
۴-۳. غیر اجباری عادی با گرایشهای بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد فاقد کمک دولت و یارانه ادامه بیمه بطور اختیاری و کارفرمایان صنفی و مدیران اشخاص حقوقی غیر دولتی مطابق پیوست شماره دو) ۵-۳ غیر اجباری دارای کمک دولت بارانه با گرایشهای بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد دارای کمک دولت و یارانه
مطابق پیوست شماره سه
انواع دریافت خدمت
۱-۴ کوتاه مدت با گرایشهای مقرری بیمه بیکاری غرامت دستمزد ایام بیماری و غرامت دستمزد ایام بارداری ۲-۴. بلند مدت با گرایشهای بازنشستگی از کار افتادگی کلی بازماندگان و از کار افتادگی جزیی
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران: خیابان آزادی، پاک ۲۵۹ کدپستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
٠
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی شماروز ۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تاریخ : ۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
«تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی پیوست
٦
نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان
نموداری است که در آن نتایج مطالعات و بررسیهای به عمل آمده در خصوص انواع مخاطبان سازمان ارتباطات بیمه ای و گرایشهای آنها مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته و در «۳۰» حالت تنظیم و تحت عنوان نمودار درختی مخاطبان ترسیم گردیده است « پیوست شماره چهار»
رابطه بیمه ای فعال
برای تعیین فعال بودن یک رابطه بیمه ای تاریخ بررسی فعال بودن رابطه تعیین کننده است. بنابراین رابطه بیمه ای فعال رابطه ای است که حسب مورد مطابق ضوابط تامین اجتماعی شکل گرفته و در تاریخ بررسی شرایط استمرار آن برقرار و ارتباط متوقف نشده باشد.
همپوشانی
عبارت است از داشتن حداقل دو رابطه بیمه ای توام برای یک نفر در یک بازه زمانی مشترک (حداقل یک روز) انواع همپوشانی عبارتند از:
۱-۷ همپوشانی مجاز چنانچه ارتباطات بیمه ای توام هم زمان مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی مجاز باشند، همپوشانی مجاز یا بلامانع بوده و با رنگ سبز نمایش داده می شوند.
۲۷ همپوشانی غیر مجاز چنانچه ارتباطات بیمه ای توام مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی قابل پذیرش نباشند همپوشانی غیر مجاز بوده و با رنگ قرمز نمایش داده میشوند.
۳۷ همپوشانی مشروط چنانچه ارتباطات بیمه ای توام مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی نیاز به بررسی و تعیین تکلیف واحدهای مرتبط داشته باشند همپوشانی مشروط بوده و با رنگ زرد نمایش داده می شوند. بدیهی است همپوشانیهای مشروط پس از بررسیهای لازم به یکی از دو حالت مجاز یا غیر مجاز تبدیل خواهند شد.
۴۷ همپوشانی های گذشته آندسته از همپوشانیهای غیر مجاز یا مشروطی هستند که قبلاً در گذشته رخ داده اند.
۵-۷ همپوشانی های جاری همپوشانیهای غیر مجاز یا مشروطی هستند که با ایجاد رابطه بیمه ای جدید شکل می گیرند.
جداول شناسایی و رفع همپوشانی بیمه ای
با توجه به نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان کلیه حالات و همپوشانیهای ممکن ناشی از تقابل هر دو ارتباط بیمه ای با یکدیگر در دو مقطع زمانی گذشته و جاری با قید اولویتهای ارتباطات بیمه ای با توجه به قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی بخشنامه ها و دستورالعملهای مربوط در جلسات متعدد کارگروه تخصصی متشکل از نمایندگان ادارات کل تابعه معاونت بیمه ای و امور حقوقی و قوانین مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفته و در قالب یک ماتریس ۳۰ ۳۰ و حاوی ۴۶۵ حالت همپوشانی ممکن، تدوین گردیده است.
۱-۸ جدول ماتریس همپوشانی با قابلیت چاپ تحت عنوان پیوست شماره پنج قابل بهره برداری میباشد.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران : خیابان آزادی، پاک ۱۳۵۹ کد پستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
٠
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
۲-۸ مجلد مبانی و اصول ماتریس همپوشانیهای بیمه ای حاوی تعاریف و کلیات فهرست انواع همپوشانی ها تعاریف حروف لاتین اختصاری استفاده شده در متن اصول و مبانی همپوشانی و در نهایت شرح مبسوط ۴۶۵ حالت همپوشانی تحت عنوان پیوست شماره شش ضمیمه میباشد.
کارتابل همپوشانی
در سیستم نامنویسی متمرکز مخاطبان کلیه همپوشانیهای بیمه ای مشروط و غیر مجاز که مطابق ماتریس همپوشانی شناسایی میشوند در کارتابلی تحت عنوان کارتابل همپوشانی بیمه ای با دسترسی کاربران ذیربط قرار می گیرند.
برای رسیدگی و تعیین تکلیف هر یک از همپوشانیها راهکارهای قانونی در ماتریس همپوشانی ها به شرح ذیل پیش بینی و ارایه گردیده است.
۱-۹ توقف ارتباط قبلی
۲-۹ انجام بررسی و بازرسی تحقیقی
- عدم پذیرش ارتباط جدید
۱۰ در هر همپوشانی ریز اطلاعات مربوط به همپوشانی برای هر دو شعبه عامل و متقاضی در کارتابل همپوشانی نمایش داده
۱۱ علاوه بر شعب عامل و متقاضی جزییات همپوشانی برای کاربران مورد نظر در ادارات کل استانهای ذیربط که شعب عامل و متقاضی زیر مجموعه آنها هستند و همچنین کاربران مورد نظر در ستاد قابل نمایش است.
۱۲ شعبه عامل :
در هر همپوشانی بیمه ای شعبه ای که موظف به انجام اقداماتی برای بررسی و رفع همپوشانی مطابق راهکار مندرج در ماتریس است شعبه عامل نامیده می شود.
۱۳ شعبه متقاضی :
شعبه ای است که نسبت به ثبت درخواست ایجاد رابطه بیمه ای جدید اقدام مینماید و این درخواست منجر به ایجاد همپوشانی می شود.
به عبارت دیگر شعبه متقاضی شعبه ای است که منتظر اقدام شعبه عامل است.
مثال ۱: فرض کنیم برای مخاطبی از تاریخ ۱۳۹۷٫۶٫۱ به عنوان بازمانده در شعبه یک تهران ارتباط بیمه ای برقرار شده است. برای همان مخاطب بخواهیم از ۱۳۹۸٫۸٫۱ در شعبه یک کرج ارتباط بیمه پردازی مستند به لیست ایجاد کنیم بدیهی است هنگام رویه نامنویسی متمرکز چه اختصاص شماره تامین اجتماعی و چه ایجاد ارتباط بیمه ای جدید در شعبه یک کرج این مورد در فاز دوم همپوشانی بیمه ای قرار می گیرد و مطابق راهکار ماتریس ارتباط بازمانده از تاریخ بیمه پردازی مستند به لیست می بایست متوقف گردد.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران، خیابان آزادی، پلاک ۳۵۶۹ کدپستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
با توجه به توضیحات بالا شعبه یک تهران شعبه عامل و شعبه یک کرج شعبه متقاضی خواهند بود. ۱-۱۳ در مواقعی ممکن است شعب عامل و متقاضی یکی باشند.
۱۴ حالات گوناگون شعب عامل و متقاضی در انواع همپوشانی برای یک مخاطب مطابق جدول زیر است.
حالت رابطه بیمه ای فعال نوع اقدام شعبه متقاضی فاز همپوشانی رابطه بیمه ای توقف ٫ عدم پذیرش شعبه عامل
موجود شعبه
١ رابطه ۱ شعبه ۱ اختصاص SSN شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱
رابطه ۲ شعبه ۱
۲ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۳ شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱
رابطه ۲ شعبه ۱
۳ رابطه ۱ شعبه 1 اختصاص SSN شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱ با شعبه
رابطه ۲ شعبه ۲
۴ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۳ شعبه ۱ با سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱ یا شعبه
۲
رابطه ۲ شعبه ۲
۵ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۲ شعبه ۱ با سایر شعب دوم توقف رابطه ۱ یا عدم پذیرش رابطه ۲ شعبه ۱ یا شعبه
تذکر در تمامی موارد فوق فرض بر این است که همپوشانی روابط بیمه ای ۱ و ۲ غیر مجاز میباشند.
۱۵ فاز اول همپوشانی
مواردی هستند که بلافاصله پس از طی گام اول اطلاعات هویتی در این فاز همپوشانی بیمه ای قرار می گیرند. مصادیق این فاز همپوشانی مواردی هستند که قبل از انجام عملیات مورد نظر برای یک مخاطب (اختصاص شماره تامین اجتماعی یا اصلاح و یا ایجاد ارتباط جدید وجود همپوشانی غیر مجاز و یا مشروط به واسطه روابط بیمه ای قبلی فعال محرز میباشد.
۱-۱۵ در فاز اول همپوشانی در مواردی ممکن است شعبه ای که در صدد ایجاد ارتباط بیمه ای جدید برای مخاطب است ارتباطی با شعب عامل و متقاضی درگیر در فاز اول همپوشانی نداشته باشد.
مثال ۲: فرض کنیم شعبه یک اصفهان میخواهد برای مخاطبی رابطه بیمه ای کارگر ساختمانی از تاریخ ۱۳۹۸٫۸٫۱ ایجاد نماید بلافاصله با درج شماره ملی سیستم وجود همپوشانی فاز اول برای آن مخاطب به دلیل
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران : خیابان آزادی، پاک ۱۳۵۹ کد پستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
وجود دو ارتباط بیمه ای فعال را نمایش میدهد رابطه اول ارتباط حرف و مشاغل آزاد از تاریخ ۱۳۹۷٫۹٫۱ در شعبه نجف آباد و رابطه دوم ارتباط تبعی از ۱۳۹۵٫۴٫۱ در شعبه دو اراک است.
در این حالت شعبه دو اراک عامل و شعبه نجف آباد متقاضی است و بدیهی است در این همپوشانی شعبه یک اصفهان نقشی ندارد.
۱۶ فاز دوم همپوشانی :
مواردی هستند که ایجاد ارتباط بیمه ای جدید با توجه به ارتباط فعال جاری منجر به همپوشانی مشروط و یا غیر مجاز می شود.
در مثال ۲ در صورت توقف ارتباط تبعی در شعبه دو اراک همپوشانی شعب یک اصفهان و نجف آباد در قالب فاز دوم همپوشانی مطرح میشود که در آن حالت و با توجه به راهکار ماتریس همپوشانی، شعبه نجف آباد عامل و شعبه یک اصفهان متقاضی خواهند بود.
۱-۱۶ در برخی موارد ممکن است ترکیبی از همپوشانیهای مختلف فازهای اول و دوم برای مخاطبی منصور باشد که فرآیند بررسی و رفع همپوشانیها می بایست به ترتیب و از فاز اول همپوشانی ها شروع شوند.
بخش دوم : نحوه رسیدگی و تعیین تکلیف همپوشانی ها
۱۷ در ماتریس همپوشانیهای بیمه ای انواع همپوشانی ها در سه دسته بندی کلی : غیر مجاز (قرمز)، مشروط (زرد) و بلامانع (سبز) دسته بندی گردیده اند.
۱۸ در یک طبقه بندی دیگر انواع همپوشانیهای بیمه ای شامل ۱۵ حالت مطابق جدول زیر میباشند.
ردیف موضوع همپوشانی ردیف موضوع همپوشانی
١ بیمه پردازی - بیمه پردازی ۲ بیمه پردازی - دریافت کننده خدمت
۳ بیمه پردازی - کارفرمایی ۴ بیمه پردازی - تبعی
۵ بیمه پردازی - بازمانده ۶ دریافت کننده خدمت - دریافت کننده خدمت
Y دریافت کننده خدمت - کارفرمایی A دریافت کننده خدمت - تبعی
۹ دریافت کننده خدمت - بازمانده ١٠ کارفرمایی - کارفرمایی
۱۱ کارفرمایی - تبعی ۱۲ کارفرمایی - بازمانده
۱۳ تبعی - تبعی ۱۴ تبعی - بازمانده
۱۵ بازمانده - بازمانده 3
۱۹ راهکارهای مربوط به رفع همپوشانیهای بیمه ای مندرج در ماتریس عبارتند از:
ا
(۲)
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
۱-۱۹ توقف ارتباط بیمه ای :
در این حالت شعبه عامل می بایست رابطه بیمه ای مورد نظر را ابتدا در سیستم بیمه ای خود از روز ماقبل شروع ارتباط دوم متوقف نموده و سپس در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز، در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه توقف با توجه به نظر واحد تخصصی اقدام نماید توضیح اینکه مادامی که ارتباط بیمه ای غیر مجاز در سیستم بیمه ای شعبه عامل قبل از شروع ارتباط بیمه ای جدید متوقف نشده باشد. سیستم از ادامه کار ممانعت به عمل می آورد. برخی از مصادیق این موضوع عبارتند از توقف ارتباط بازمانده در حالت بیمه پردازی اجباری توقف مقرری بیکاری در حالت بیمه پردازی و.....
۲-۱۹ انجام بازرسی تحقیقی :
در مواردی که راهکار ماتریس انجام بررسی و بازرسی تحقیقی در خصوص احراز اشتغال یا بررسی موضوعی خاص است. شعبه عامل می بایست حسب مورد بازرسی تحقیقی مورد نظر را انجام داده و متناسب با نتیجه در خصوص توقف یا ادامه ارتباط بیمه ای اقدام نماید.
۲۰۱-۱۹ چنانچه نتیجه تحقیقات توقف ارتباط بیمه ای باشد پس از توقف رابطه از روز ماقبل شروع ارتباط دوم می بایست در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه توقف» با توجه به نظر واحد تخصصی اقدام شود.
۲٫۲-۱۹ در صورتی که نتیجه بازرسی تحقیقی ادامه ارتباط بیمه ای مورد نظر باشد کاربر مربوطه می بایست در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز در قسمت نوع اقدام گزینه «ادامه ارتباط با توجه به نظر واحد تخصصی را انتخاب نماید.
۱۹- عدم پذیرش ارتباط بیمه ای جدید
در این حالت ادامه ارتباط جاری فعال بر ایجاد ارتباط بیمه ای جدید ارجحیت دارد و ضرورتی برای پذیرش ارتباط جدید نمیباشد. در اینگونه موارد شعبه متقاضی میبایست از درخواست خود صرف نظر نماید از جمله این موارد میتوان به عدم ایجاد ارتباط تبعی والدین در صورت بیمه پردازی آنها در شعبه ای دیگر اشاره نمود.
بخش سوم : سایر موارد
۲۰ نظر به اینکه در صورت بروز همپوشانی غیر مجاز یا مشروط مراتب بطور هوشمند در کارتابل همپوشانی درج و
ادامه فرآیند نامنویسی متمرکز منوط به تعیین تکلیف موارد همپوشانی در شعبه عامل می باشد، لذا مسئول
واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی مکلف است روزانه و بطور مرتب کارتابل مذکور را بررسی نموده و در ارتباط مصادیق همپوشانی ارسال شده از شعب حسب مورد اقدام لازم و موثر معمول نماید.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران : خیابان آزادی، پلاک ۱۳۵۹ کریسی : ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
(۲)
٠
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
٦
۲۱ در مواردی که موضوع همپوشانی و اقدام لازم جهت رفع آن متوجه سایر واحدهای بیمه ای شعبه عامل وصول حق بیمه امور فنی بیمه شدگان و مستمریها باشد مسئول واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی شعبه عامل می بایست نسبت به اخذ نسخه چایی فرم بررسی و رفع همپوشانیهای بیمه ای از کارتابل همپوشانی اقدام و جهت صدور دستور مقتضی به رییس شعبه منعکس و موضوع را تا حصول نتیجه نهایی پیگیری نماید.
۲۲ مسئول واحد بیمه ای ذیربط وصول حق بیمه امور فنی بیمه شدگان و مستمریها پس از دریافت ارجاع و دستور رئیس شعبه مکلف است در اسرع وقت طبق ضوابط و مقررات پیرامون همپوشانی مورد نظر اقدامات لازم معمول و پس از تکمیل و امضا فرم مربوطه مراتب را به واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی ارایه نماید.
۲۳ متعاقب دریافت فرم یاد شده به منظور امکان ادامه فرایند نامنویسی متمرکز در شعبه مبدا، مسئول واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی در شعبه عامل موظف است نسبت به درج پاسخ شعبه اسکن فرم مذکور و ارسال پاسخ در کارتابل همپوشانی اقدام نماید.
تذکر در همه موارد همپوشانی ارجاع مخاطب و یا ذینفع جهت پیگیری و یا تسریع در فرآیند بررسی و تعیین تکلیف همپوشانی به شعبه عامل تحت هر شرایط موضوعیت و توجیه نداشته و در صورت مشاهده، واحد اجرایی ذیربط و اداره کل استان متبوع میبایست پاسخگو باشند.
۲۴ به منظور چابک سازی فرآیندهای بیمه ای و تسریع در فرایند رسیدگی به همپوشانی های بیمه ای تقسیم مسئولیت ها و افزایش ضریب اطمینان اقدامات ذیل مورد نظر میباشد که با فراهم شدن شرایط و امکانات ذیربط عملیاتی خواهند شد.
۱-۲۴ انجام اقدامات مربوط به بررسی و رفع همپوشانی در شعبه عامل برای شعبه متقاضی نیز فراهم می گردد. این امر در ابتدا با موضوع توقف ارتباط بیمه ای افراد تبعی در حالت تداخل «بیمه پرداز تبعی که بیمه شده اصلی مستمری بگیر نباشد در شعبه متقاضی فراهم شده است.
۲-۲۴ با طراحی و ساخت سایر سیستمهای متمرکز بیمه ای باجه دریافت مستمری ها کوتاه مدت بیمه شدگان غیر اجباری و....) و تعبیه کارتابل همپوشانی در سیستمهای یاد شده هر همپوشانی در شعبه عامل متناسب با واحد بیمه ای تخصصی بطور هوشمند و مستقیم به کارتابل همپوشانی حوزه بیمه ای ذیربط ارجاع میگردد به گونه ای که مسئولین واحدهای بیمه هر شعبه به کارتابل همپوشانی دسترسی داشته و می بایست با توجه به توضیحات مربوط به این بخش در خصوص تعیین تکلیف همپوشانی های مربوط به حوزه ذیربط در اسرع وقت اقدام نمایند.
۲۵ نظر به اهمیت موضوع همپوشانیها و نقش مستقیم آن در کنترل مصارف سازمان و همچنین اصالت و اعتبار اطلاعات و روابط بیمه ای کیفیت سرعت و نحوه انجام امور مرتبط با موضوع همپوشانیهای بیمه ای همواره به عنوان شاخصی مهم و مستمر در ارزیابی واحدهای اجرایی مد نظر خواهد بود.
تهران : خیابان آزادی، پاک ۱۳۵۹ کریتی : ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
٦
۲۶ با توجه به اقدامات کارشناسی گسترده صورت پذیرفته در خصوص طبقه بندی کلیه افراد حقیقی تحت پوشش سازمان در قالب نمودار درختی «گراف» موضوع پیوست شماره چهار که حاوی اقلام مهم و پایه بیمه ای است و نیازهای سایر بخشها را تامین مینماید لذا ضروری است حوزه های بیمه ای درمان توسعه مدیریت و منابع انسانی و برنامه ریزی مالی و پشتیبانی در فرآیندهای سفارش طراحی و ساخت سایر نرم افزارهای متمرکز به این مهم توجه نام داشته و از هر گونه تعریف و بکارگیری تقسیم بندی دیگر اجتناب نمایند.
۲۷ شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین مکلف است در اسرع وقت نسبت به تعبیه نسخه بازنگری شده ماتریس همپوشانیهای بیمه ای در سیستم نامنویسی متمرکز مخاطبان اقدام نماید.
مسئول حسن اجرای این بخشنامه معاونت بیمه ای اداره کل امور حقوقی و قوانین مدیران و معاونین ادارات کل استانها روسا و کارشناسان ارشد نامنویسی و حسابهای انفرادی امور مستمریها وصول حق بیمه امور بیمه شدگان و امور حقوقی ادارات کل استانها روسا، معاونین و مسئولین واحدهای نامنویسی و حسابهای انفرادی امور مستمریها، وصول حق بیمه و امور بیمه شدگان شعب و شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین خواهند بود.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
تهران: خیابان آزادی، پاک ۳۵۰ کدپستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۴۵۰۱
ا
(۲)
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
ر
معاونت بیمه ای
موضوع : شناسایی و رفع همپوشانی های بیمه ای
ای ئ١
مدیران کل تامین اجتماعی استان
با سلام
مقدمه
در راستای راهبردها و سیاستهای دولت الکترونیک برپایی سیستم جامع بیمه ای در سازمان با رویکردهای رعایت عدالت توزیعی شفاف سازی ارتباطات بیمه ای و سوابق تسهیل در ارایه خدمات و تعهدات ضمن بهره برداری از دستاوردهای نوین مبتنی بر فناوری اطلاعات به عنوان یک الزام در شرایط و فضای کنونی مورد نظر میباشد.
گستردگی اطلاعات و انواع ارتباط افراد با سازمان تامین اجتماعی به عنوان بیمه شده اصلی افراد تبعی وی و یا کارفرما ایجاب مینماید که مدیریت هوشمندی بر این ارتباطات وجود داشته و در هر زمان شناسایی مخاطبین امکان پذیر باشد. از سویی دیگر با توجه به فراوانی جابجایی ها و تغییرات متعدد ارتباط بیمه ای مخاطبان موضوع شناسایی و تعیین تکلیف همپوشانیهای بیمه ای به لحاظ پایش اصالت و اعتبار اطلاعات و کنترل مصارف از اهمیت بالایی برخوردار است. در این زمینه مطالعات گسترده ای صورت پذیرفته که محصول آن شکل گیری دو سند بیمه ای مهم نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان» و «ماتریس همپوشانیهای بیمه ای با قابلیت ریزی در سیستمهای متمرکز بیمه ای بوده است.
با توجه به تعبیه نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی و ماتریس همپوشانی برای اولین بار در سیستم نامنویسی متمرکز بیمه شدگان رویه های مورد نظر نحوه عمل و اقدامات مربوطه در قالب این بخشنامه تنظیم گردیده که توجه کلیه واحدهای اجرایی را به رعایت دقیق مفاد آن جلب می نماید.
بخش اول : تعاریف و اصطلاحات »
مخاطب همپوشانی
فردی حقیقی است که مطابق قانون و ضوابط مربوطه مشمول مقررات تامین اجتماعی قرار می گیرد. انواع مخاطب عبارتند از :
اصلی مخاطبی است که راسا مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و دارای رابطه بیمه پردازی یا دریافت کننده خدمت میباشد.
۲۰۱ تبعی مخاطبی است که به تبع مخاطب اصلی و مطابق ضوابط مقرر از مزایای قانون تامین اجتماعی
بهره مند می شود.
تهران : خیابان آزادی، پلاک ۱۳۵۹ کد پستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۲۵۰۱
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۳-۱ کارفرمای حقیقی شخصی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار میکند و از طرفی به اختیار خود می تواند مطابق تبصره (۵) ماده (۴) قانون تامین اجتماعی رابطه بیمه پردازی کارفرمایی یا حرف و مشاغل آزاد داشته باشد.
رابطه بیمه ای
تعاملی است ما بین مخاطب و سازمان که مطابق قانون و ضوابط مقرر تبیین شده اند. سه دسته مهم ارتباط بیمه ای عبارتند از :
۱-۲ بیمه پردازی رابطه بیمه ای است که به واسطه پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه مطابق قانون تامین اجتماعی و ضوابط مقرر از جانب مخاطب اصلی یا کارفرما برقرار می گردد.
۲۲ دریافت کننده خدمت رابطه بیمه ای است که به واسطه احراز شرایط قانونی از طریق دریافت مبالغ و یا حمایتهایی مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی ایجاد می گردد.
تحت پوشش بیمه شده اصلی رابطه ای است که به تبع ارتباط بیمه ای مخاطب اصلی برای افراد تحت تکفل وی مطابق قانون و مقررات تامین اجتماعی ایجاد میشود.
انواع بیمه پردازی بر اساس اولویت :
۱۳. اجباری با گرایشهای مستند به لیست بازرسی کارگاهی و بازرسی دفاتر قانونی
۲-۳. اجتماعی خاص با گرایشهای کارگر ساختمانی و رانندگان درون و برون شهری
۳- توافقی توافقات به عمل آمده فیمابین سازمان و برخی گروه های خاص فاقد کارفرما با الزامات قید شده در مقررات مربوط مطابق پیوست شماره یک)
۴-۳. غیر اجباری عادی با گرایشهای بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد فاقد کمک دولت و یارانه ادامه بیمه بطور اختیاری و کارفرمایان صنفی و مدیران اشخاص حقوقی غیر دولتی مطابق پیوست شماره دو) ۵-۳ غیر اجباری دارای کمک دولت یارانه با گرایشهای بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد دارای کمک دولت و یارانه مطابق پیوست شماره سه
انواع دریافت خدمت
۱-۴ کوتاه مدت با گرایشهای مقرری بیمه بیکاری غرامت دستمزد ایام بیماری و غرامت دستمزد ایام بارداری ۲-۴. بلند مدت با گرایشهای بازنشستگی از کار افتادگی کلی بازماندگان و از کار افتادگی جزیی
ر
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
(۲)
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی شمارو ۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
«تجميع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی پیوست
١
نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان
نموداری است که در آن نتایج مطالعات و بررسیهای به عمل آمده در خصوص انواع مخاطبان سازمان ارتباطات بیمه ای و گرایشهای آنها مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته و در «۳۰» حالت تنظیم و تحت عنوان نمودار درختی مخاطبان ترسیم گردیده است پیوست شماره چهار»
رابطه بیمه ای فعال
برای تعیین فعال بودن یک رابطه بیمه ای تاریخ بررسی فعال بودن رابطه تعیین کننده است. بنابراین رابطه بیمه ای فعال رابطه ای است که حسب مورد مطابق ضوابط تامین اجتماعی شکل گرفته و در تاریخ بررسی شرایط استمرار آن برقرار و ارتباط متوقف نشده باشد.
همپوشانی
عبارت است از داشتن حداقل دو رابطه بیمه ای توام برای یک نفر در یک بازه زمانی مشترک (حداقل یک روز) انواع همپوشانی عبارتند از:
۱-۷ همپوشانی مجاز چنانچه ارتباطات بیمه ای توام هم زمان مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی مجاز باشند، همپوشانی مجاز یا بلامانع بوده و با رنگ سبز نمایش داده میشوند.
۲۷ همپوشانی غیر مجاز چنانچه ارتباطات بیمه ای توام مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی قابل پذیرش نباشند همپوشانی غیر مجاز بوده و با رنگ قرمز نمایش داده میشوند.
۳۷ همپوشانی مشروط چنانچه ارتباطات بیمه ای توام مطابق قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی نیاز به بررسی و تعیین تکلیف واحدهای مرتبط داشته باشند همپوشانی مشروط بوده و با رنگ زرد نمایش داده میشوند. بدیهی است همپوشانیهای مشروط پس از بررسی های لازم به یکی از دو حالت مجاز یا غیر مجاز تبدیل خواهند شد.
۴۷ همپوشانی های گذشته آندسته از همپوشانیهای غیر مجاز یا مشروطی هستند که قبلاً در گذشته رخ داده اند.
۵-۷ همپوشانی های جاری همپوشانیهای غیر مجاز یا مشروطی هستند که با ایجاد رابطه بیمه ای جدید شکل می گیرند.
جداول شناسایی و رفع همپوشانی بیمه ای
با توجه به نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان کلیه حالات و همپوشانیهای ممکن ناشی از تقابل هر دو ارتباط بیمه ای با یکدیگر در دو مقطع زمانی گذشته و جاری با قید اولویتهای ارتباطات بیمه ای با توجه به قانون ضوابط و مقررات تامین اجتماعی بخشنامه ها و دستورالعملهای مربوط در جلسات متعدد کارگروه تخصصی متشکل از نمایندگان ادارات کل تابعه معاونت بیمه ای و امور حقوقی و قوانین مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفته و در قالب یک ماتریس ۳۰ ۳۰ و حاوی ۴۶۵ حالت همپوشانی ممکن، تدوین گردیده است.
۱-۸ جدول ماتریس همپوشانی با قابلیت چاپ تحت عنوان پیوست شماره پنج قابل بهره برداری میباشد.
تهران : خیابان آزادی، پلاک ۲۵۹ کد پستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۲۵۰۱
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
۲-۸ مجلد مبانی و اصول ماتریس همپوشانیهای بیمه ای حاوی تعاریف و کلیات فهرست انواع همپوشانی ها تعاریف حروف لاتین اختصاری استفاده شده در متن اصول و مبانی همپوشانی و در نهایت شرح مبسوط ۴۶۵ حالت همپوشانی تحت عنوان پیوست شماره شش ضمیمه میباشد.
کارتابل همپوشانی
در سیستم نامنویسی متمرکز مخاطبان کلیه همپوشانیهای بیمه ای مشروط و غیر مجاز که مطابق ماتریس همپوشانی شناسایی میشوند در کارتابلی تحت عنوان کارتابل همپوشانی بیمه ای با دسترسی کاربران ذیربط قرار می گیرند.
برای رسیدگی و تعیین تکلیف هر یک از همپوشانیها راهکارهای قانونی در ماتریس همپوشانی ها به شرح ذیل پیش بینی و ارایه گردیده است.
۱-۹ توقف ارتباط قبلی
۲-۹ انجام بررسی و بازرسی تحقیقی
- عدم پذیرش ارتباط جدید
۱۰ در هر همپوشانی ریز اطلاعات مربوط به همپوشانی برای هر دو شعبه عامل و متقاضی در کارتابل همپوشانی نمایش داده میشود.
۱۱ علاوه بر شعب عامل و متقاضی جزییات همپوشانی برای کاربران مورد نظر در ادارات کل استانهای ذیربط که شعب عامل و متقاضی زیر مجموعه آنها هستند و همچنین کاربران مورد نظر در ستاد قابل نمایش است.
۱۲ شعبه عامل :
در هر همپوشانی بیمه ای شعبه ای که موظف به انجام اقداماتی برای بررسی و رفع همپوشانی مطابق راهکار مندرج در ماتریس است شعبه عامل نامیده می شود.
۱۳ شعبه متقاضی
شعبه ای است که نسبت به ثبت درخواست ایجاد رابطه بیمه ای جدید اقدام مینماید و این درخواست منجر به ایجاد همپوشانی می شود.
به عبارت دیگر شعبه متقاضی شعبه ای است که منتظر اقدام شعبه عامل است.
مثال ۱: فرض کنیم برای مخاطبی از تاریخ ۱۳۹۷٫۶٫۱ به عنوان بازمانده در شعبه یک تهران ارتباط بیمه ای برقرار شده است. برای همان مخاطب بخواهیم از ۱۳۹۸٫۸٫۱ در شعبه یک کرج ارتباط بیمه پردازی مستند به لیست ایجاد کنیم بدیهی است هنگام رویه نامنویسی متمرکز چه اختصاص شماره تامین اجتماعی و چه ایجاد ارتباط بیمه ای جدید در شعبه یک کرج این مورد در فاز دوم همپوشانی بیمه ای قرار می گیرد و مطابق راهکار ماتریس ارتباط بازمانده از تاریخ بیمه پردازی مستند به لیست می بایست متوقف گردد.
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
با توجه به توضیحات بالا شعبه یک تهران شعبه عامل و شعبه یک کرج شعبه متقاضی خواهند بود. ۱-۱۳ در مواقعی ممکن است شعب عامل و متقاضی یکی باشند.
۱۴ حالات گوناگون شعب عامل و متقاضی در انواع همپوشانی برای یک مخاطب مطابق جدول زیر است.
حالت رابطه بیمه ای فعال نوع اقدام شعبه متقاضی فاز همپوشانی رابطه بیمه ای توقف ٫ عدم پذیرش شعبه عامل
موجود شعبه
١ رابطه ۱ شعبه ۱ اختصاص SSN شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱
رابطه ۲ شعبه ۱
۲ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۳ شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱
رابطه ۲ شعبه ۱
۳ رابطه ۱ شعبه 1 اختصاص SSN شعبه ۱ یا سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱ با شعبه
۲
رابطه ۲ شعبه ۲
۴ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۳ شعبه ۱ با سایر شعب اول توقف رابطه ۱ یا رابطه ۲ شعبه ۱ یا شعبه
۲
رابطه ۲ شعبه ۲
۵ رابطه ۱ شعبه ۱ ایجاد رابطه جدید ۲ شعبه ۱ با سایر شعب دوم توقف رابطه ۱ یا عدم پذیرش رابطه ۲ شعبه ۱ یا شعبه
تذکر در تمامی موارد فوق فرض بر این است که همپوشانی روابط بیمه ای ۱ و ۲ غیر مجاز میباشند.
۱۵ فاز اول همپوشانی
مواردی هستند که بلافاصله پس از طی گام اول اطلاعات هویتی در این فاز همپوشانی بیمه ای قرار می گیرند. مصادیق این فاز همپوشانی مواردی هستند که قبل از انجام عملیات مورد نظر برای یک مخاطب (اختصاص شماره تامین اجتماعی یا اصلاح و یا ایجاد ارتباط جدید وجود همپوشانی غیر مجاز و با مشروط به واسطه روابط بیمه ای قبلی فعال محرز میباشد.
۱-۱۵ در فاز اول همپوشانی در مواردی ممکن است شعبه ای که در صدد ایجاد ارتباط بیمه ای جدید برای مخاطب است ارتباطی با شعب عامل و متقاضی درگیر در فاز اول همپوشانی نداشته باشد.
مثال ۲: فرض کنیم شعبه یک اصفهان میخواهد برای مخاطبی رابطه بیمه ای کارگر ساختمانی از تاریخ ۱۳۹۸٫۸٫۱ ایجاد نماید بلافاصله با درج شماره ملی سیستم وجود همپوشانی فاز اول برای آن مخاطب به دلیل
ر
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
ا
(۲)
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
وجود دو ارتباط بیمه ای فعال را نمایش میدهد رابطه اول ارتباط حرف و مشاغل آزاد از تاریخ ۱۳۹۷٫۹٫۱ در شعبه نجف آباد و رابطه دوم ارتباط تبعی از ۱۳۹۵٫۴٫۱ در شعبه دو اراک است.
در این حالت شعبه دو اراک عامل و شعبه نجف آباد متقاضی است و بدیهی است در این همپوشانی شعبه یک اصفهان نقشی ندارد.
۱۶ فاز دوم همپوشانی :
مواردی هستند که ایجاد ارتباط بیمه ای جدید با توجه به ارتباط فعال جاری منجر به همپوشانی مشروط و یا غیر مجاز می شود.
در مثال ۲ در صورت توقف ارتباط تبعی در شعبه دو اراک همپوشانی شعب یک اصفهان و نجف آباد در قالب فاز دوم همپوشانی مطرح میشود که در آن حالت و با توجه به راهکار ماتریس همپوشانی، شعبه نجف آباد عامل و شعبه یک اصفهان متقاضی خواهند بود.
۱-۱۶ در برخی موارد ممکن است ترکیبی از همپوشانیهای مختلف فازهای اول و دوم برای مخاطبی منصور باشد که فرآیند بررسی و رفع همپوشانیها می بایست به ترتیب و از فاز اول همپوشانی ها شروع شوند.
بخش دوم : نحوه رسیدگی و تعیین تکلیف همپوشانی ها
در ماتریس همپوشانیهای بیمه ای انواع همپوشانیها در سه دسته بندی کلی : غیر مجاز (قرمز)، مشروط (زرد) و بلامانع (سبز) دسته بندی گردیده اند.
۱۸ در یک طبقه بندی دیگر انواع همپوشانیهای بیمه ای شامل ۱۵ حالت مطابق جدول زیر میباشند.
ردیف موضوع همپوشانی ردیف موضوع همپوشانی
١ بیمه پردازی - بیمه پردازی ۲ بیمه پردازی - دریافت کننده خدمت
۳ بیمه پردازی - کارفرمایی ۴ بیمه پردازی - تبعی
۵ بیمه پردازی - بازمانده ۶ دریافت کننده خدمت - دریافت کننده خدمت
۷ دریافت کننده خدمت - کارفرمایی A دریافت کننده خدمت - تبعی
۹ دریافت کننده خدمت - بازمانده ١٠ کارفرمایی - کارفرمایی
۱۱ کارفرمایی - تبعی ۱۲ کارفرمایی - بازمانده
۱۳ تبعی - تبعی ۱۴ تبعی - بازمانده
۱۵ بازمانده - بازمانده 3
۱۹ راهکارهای مربوط به رفع همپوشانیهای بیمه ای مندرج در ماتریس عبارتند از:
ر
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
ا
(۲)
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫۱۴۷۴۵
۱۳۹۸٫۱۲٫۲۵
پیوست
۱-۱۹ توقف ارتباط بیمه ای :
در این حالت شعبه عامل می بایست رابطه بیمه ای مورد نظر را ابتدا در سیستم بیمه ای خود از روز ماقبل شروع ارتباط دوم متوقف نموده و سپس در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز، در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه توقف با توجه به نظر واحد تخصصی اقدام نماید توضیح اینکه مادامی که ارتباط بیمه ای غیر مجاز در سیستم بیمه ای شعبه عامل قبل از شروع ارتباط بیمه ای جدید متوقف نشده باشد. سیستم از ادامه کار ممانعت به عمل می آورد. برخی از مصادیق این موضوع عبارتند از توقف ارتباط بازمانده در حالت بیمه پردازی اجباری توقف مقرری بیکاری در حالت بیمه پردازی و.....
۲-۱۹ انجام بازرسی تحقیقی :
در مواردی که راهکار ماتریس انجام بررسی و بازرسی تحقیقی در خصوص احراز اشتغال یا بررسی موضوعی خاص است. شعبه عامل می بایست حسب مورد بازرسی تحقیقی مورد نظر را انجام داده و متناسب با نتیجه آن در خصوص توقف یا ادامه ارتباط بیمه ای اقدام نماید.
۲۰۱-۱۹ چنانچه نتیجه تحقیقات توقف ارتباط بیمه ای باشد پس از توقف رابطه از روز ماقبل شروع ارتباط دوم می بایست در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه توقف» با توجه به نظر واحد تخصصی اقدام شود.
۲۲-۱۹ در صورتی که نتیجه بازرسی تحقیقی ادامه ارتباط بیمه ای مورد نظر باشد کاربر مربوطه می بایست در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز در قسمت نوع اقدام گزینه «ادامه ارتباط با توجه به نظر واحد تخصصی را انتخاب نماید.
۱۹- عدم پذیرش ارتباط بیمه ای جدید
در این حالت ادامه ارتباط جاری فعال بر ایجاد ارتباط بیمه ای جدید ارجحیت دارد و ضرورتی برای پذیرش ارتباط جدید نمیباشد. در اینگونه موارد شعبه متقاضی میبایست از درخواست خود صرف نظر نماید از جمله این موارد میتوان به عدم ایجاد ارتباط تبعی والدین در صورت بیمه پردازی آنها در شعبه ای دیگر اشاره نمود.
بخش سوم : سایر موارد
۲۰ نظر به اینکه در صورت بروز همپوشانی غیر مجاز یا مشروط مراتب بطور هوشمند در کارتابل همپوشانی درج و
ادامه فرآیند نامنویسی متمرکز منوط به تعیین تکلیف موارد همپوشانی در شعبه عامل می باشد، لذا مسئول
واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی مکلف است روزانه و بطور مرتب کارتابل مذکور را بررسی نموده و در ارتباط با مصادیق همپوشانی ارسال شده از شعب حسب مورد اقدام لازم و موثر معمول نماید.
ش ش : ۴۶۶۲۳۲۶۶
ا
(۲)
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
بسمه تعالی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تجمیع، تنقیح و تلخیص
بخشنامه شماره «۴» نامنویسی و حسابهای انفرادی
۱۰۰۰٫۹۸٫