شماره:۵۰۱۰/۹۳/۱
تاریخ:۱۳۹۳/۱/۵
موضوع: نحوه معرفی مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب سال ۵۲ به مراکز درمانی در موارد حادثه ناشی از کار
دستورالعمل نحوه معرفی کارگران ساختمانی حادثهدیده به مراکز درمانی تأمین اجتماعی
اداره کل استان
مدیریت درمان استان
با سلام
نظر به اینکه به موجب ماده یک قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب ۵۲٫۸٫۲۱ کارگران شاغل در کارهای ساختمانی اعم از ایجاد یا توسعه ساختمان و یا تجدید بنا و تخریب مربوط به آن به ترتیب مندرج در قانون نزد سازمان تامین اجتماعی در مقابل حوادث ناشی از کار بیمه خواهند بود و بعضا پس از وقوع حادثه در ارتباط با نحوه معرفی مشمولین موصوف به مراکز درمانی ابهاماتی از سوی واحدهای اجرایی مطرح میگردد که به منظور ایجاد وحدت رویه و تسریع در ارائه خدمات به حادثه دیدگان مقرر میگردد واحدهای تابعه به شرح ذیل اقدام نمایند :
۱- با توجه به اینکه به استناد تبصره ۲ ماده ۱ قانون مذکور منظور از حادثه ناشی از کار در این ماده حادثه ای است که در حین انجام کار و به سبب آن در محدوده کارگاه ساختمانی برای کارگر اتفاق می افتد در صورت وقوع حادثه و اعلام گزارش حادثه از سوی کارفرما فرد حادثه دیده و یا خانواده وی با قید فوریت نسبت به انجام بررسی های لازم در چارچوب مقررات مورد عمل و رعایت بخشنامه شماره ۱۶ امور فنی بیمه شدگان اقدام و چنانچه حادثه از سوی واحد اجرایی بررسی و ناشی از کار تشخیص داده شود. حسب درخواست کارفرما ، فرد حادثه دیده و یا خانواده وی نسبت به معرفی کتبی فرد حادثه دیده به منظور بهره مندی از خدمات درمانی به مراکز درمانی ملکی و یا طرف قرارداد سازمان صرفا در ارتباط با درمان صدمات و عوارض حادثه ناشی از کار تا بهبودی کامل مطابق فرم پیوست اقدام لازم را معمول نماید.
۲- به موجب ماده ۲ قانون یاد شده مقرر گردیده کارفرمایانی که کارگران مشمول قانون را به کار می گمارند یا نمایندگان آنان موظفند در صورت وقوع حادثه ناشی از کار فورا کارگر حادثه دیده را به نزدیک ترین واحد درمانی سازمان تامین اجتماعی اعزام نمایند و در صورت عدم دسترسی به واحد درمانی سازمان کارفرما یا نماینده او مکلف است کارگر حادثه دیده را به نزدیک ترین واحد درمانی اعزام دارد و مراتب را ضمن تنظیم برگ گزارش حادثه حداکثر ظرف سه روز به اطلاع سازمان تامین اجتماعی برساند. سازمان هزینه های مزبور را پرداخت خواهد کرد بر این اساس
الف - کارگران ساختمانی حادثه دیده ناشی از کار با ارائه معرفی نامه از شعبه ای که ساختمان محل وقوع حادثه در محدوده عملکرد آن قرار دارد امکان استفاده از کلیه خدمات سرپایی و بستری در مراکز درمانی ملکی را مطابق قوانین و مقررات سازمان همانند بیمه شدگان اجباری دارا میباشند و در مواردی که افراد موصوف بدون برگه معرفی نامه و در حالت اورژانسی به واحدهای درمانی مراجعه نمایند مراکز مزبور مکلف به ارائه خدمات اورژانسی بدون فوت وقت خواهند بود.
بدیهی است در صورتی که امکان ارائه معرفی نامه در زمان بروز حادثه میسر نباشد و متعاقبا معرفی نامه از سوی شعبه که مبین وقوع حادثه ناشی از کار در تاریخ مورد نظر باشد ارائه گردد. کلیه هزینه های پرداختی توسط فرد حادثه دیده در بخش سرپایی و بستری طبق مقررات مربوط به بیمه شدگان اجباری قابل استرداد خواهد بود و چنانچه به دلیل نبود امکانات در واحد درمانی و نیاز به انجام خدمات فراتر و ضرورت اعزام فرد حادثه دیده به سایر مراکز درمانی باشد، مرکز درمانی ملکی مورد نظر می بایست نسبت به ارسال تصویر معرفی نامه شعبه ، گزارش بررسی حادثه ناشی از کار و سایر مدارک بیمار به مرکز درمانی که بیمار جهت انجام درمان اعزام می گردد اقدام نماید.
ب - چنانچه بیمه شدگان در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد سازمان تحت درمان قرار گیرند با ارائه معرفی مربوطه منضم به گزارش حادثه ناشی از کار کلیه هزینه های درمانی در تعهد سازمان بر اساس تعرفه های در تعهد مصوب هیات محترم وزیران و با رعایت ضوابط و مقررات قابل محاسبه و پرداخت می باشد. بدیهی است در صورتیکه این قبیل بیمه شدگان جهت ادامه درمان به مرکز درمانی اولیه و یا سایر مراکز درمانی مراجعه نمایند اخذ معرفی نامه مجدد از شعبه به همراه تصویر گزارش بررسی حادثه الزامی خواهد بود.
۳- در صورت بهبودی و شروع به کار مجدد و داشتن شرایط لازم و تمایل به ادامه بیمه در قالب قانون بیمه های اجتماعی کارگران ساختمانی مصوب ۸۶٫۸٫۹ مجلس شورای اسلامی موضوع مورد درخواست میبایست با رعایت سهمیه ها و مقررات مربوطه در اولویت شعب ذیربط قرار گیرد.
ضمنا تعهدات قانونی که حادثه دیدگان به شرط ناشی از کار بودن میتوانند از آن بهره مند گردند به شرح زیر خواهد بود :
-خدمات درمانی تا بهبود حادثه دیده و خاتمه درمان
- غرامت دستمزد ایام بیماری در ارتباط با حادثه ناشی از کار در صورت عدم اشتغال به کار و دریافت مزد از کارفرما ( توضیح اینکه دوره دریافت غرامت دستمزد این گروه از بیمه شدگان جزء سابقه پرداخت حق بیمه منظور نخواهد شد که این موضوع در سیستم مربوطه پیش بینی گردیده است )
- هزینه سفر و اقامت بیمه شده و همراه در ارتباط با حادثه ناشی از کار
-مستمریهای از کار افتادگی جزئی، کلی و فوت ناشی از کار
-هزینه پروتز و اروتز
-غرامت مقطوع نقص عضو
تذکر: از آنجائیکه ارائه تعهدات کوتاه مدت برای بیمه شدگان در صورت تقاضا و اثبات وقوع حادثه ناشی از کار الزامی و صرفا در چهارچوب ضوابط صدر الذکر انجام میگردد به این ترتیب صدور دفترچه درمان و استعلام استحقاق درمان برای این طیف از بیمه شدگان منتفی می باشد.
مسئول حسن اجرای این دستور اداری مدیران معاونین، رؤسای دفاتر اسناد پزشکی رؤسا و کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان نامنویسی و حسابهای انفرادی و امور فنی مستمری های ادارات کل استانها و همچنین رؤسا، معاونین ذیربط و مسئولین مربوطه در شعب و واحدهای درمانی خواهند بود.
محمدحسن زدا
معاون فنی و درامد
فرم معرفی مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب ۵۲٫۸٫۲۱ به مراکز درمانی در موارد حادثه ناشی از کار
مرکز درمانی ...................
موضوع : آقای ٫ خانم ..............
شماره بیمه:.............
شماره ملی:.........
با سلام
نظر به اینکه نامبرده به استناد قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب ۵۲٫۸٫۲۱ در حین اشتغال در کارگاه ساختمانی آقای/خانم........ به نشانی....در تاریخ / / دچار حادثه گردیده و پس از بررسی های لازم از سوی این شعبه ، حادثه مذکور منطبق با ماده ۶۰ قانون تامین اجتماعی تشخیص داده شده و ناشی از کارمی باشد ، لذا این معرفی نامه صرفا در ارتباط با ارائه خدمات درمانی در خصوص صدمات و عوارض حادثه ناشی از کار وی به آن مرکز صادر می گردد . ضمنا تصویر گزارش بررسی حادثه این شعبه ضمیمه می باشد.
شعبه
مسئول امور فنی بیمه شدگان
