هزینه درمان مازاد بر تعرفه قانونی بیماران بیمه شده از محل غیرشمول

شماره:۲۰۰۰/۹۷/۱۰۰۹
تاریخ:۱۳۹۷/۵/۳۰
موضوع: هزینه درمان مازاد بر تعرفه قانونی بیماران بیمه شده از محل غیر شمول
 

مدیریت محترم درمان استان.
با سلام
احتراما ، در اجرای ضابطه نحوه پرداخت از محل منابع به صورت خارج از شمول موضوع مصوبه شماره ۲۰۲٫۹۷٫۱۶۵ مورخ ۹۷٫۳٫۲۰ هیأت مدیره محترم در خصوص نحوه پذیرش ، رسیدگی (مقومی)، ممیزی اسناد هزینه بیماران و پرداخت آن با توجه به اختیارات تفویض شده به کمیته های استانی "، مقتضی است دستور فرمائید نسبت به پرداخت هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های قانونی بیماران بیمه شده سازمان از محل غیر شمول به شرح ذیل اقدام گردد:
۱- پذیرش ، رسیدگی (مقومی) و ممیزی اسناد هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های قانونی بیماران بیمه شده خارج از پرداختهای اسناد پزشکی و بیمه تکمیلی درمان جهت مساعدت، توسط دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی انجام و پس از تائید مراتب توسط کمیته استانی متشکل از مدیر درمان استان ، معاون ٫ معاونین مدیریت درمان ، رئیس دفتر اسناد پزشکی ، روسا و کارشناسان ارشد مالی و اداری و رئیس و کارشناس ارشد حراست استان بدون حق رای و در چارچوب اختیارات کمیته استانی برای هر بیمار صرفا یکبار در سال به میزان ۳۰ درصد هزینه های درمانی و حداکثر تا مبلغ ۱۰۰۰/۱۰۰۰/ ۲۰ ریال با رعایت شرایط ذیل قابل پرداخت خواهد بود.
الف - اولویت پرداخت با بیماران خاص و صعب العلاج خواهد بود که بیش از پنجاه میلیون (۰۰۰ /۰۰۰ / ۵۰) ریال هزینه نموده اند.
ب- کمیته های درمان استانها میتوانند برای بیماران موضوع بند الف ۵۰ درصد به سقف حداکثر پرداخت مندرج (در بند یک ) ، اضافه نمایند.
ج- اصل درخواست متقاضیان پیوست پرونده گردد.
د- مدارک و مستندات درمانی پس از حصول اطمینان از صحت آن مورد تایید دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی قرار گیرد.
ه- فاکتور و اوراق بهادار مالی باید اصل باشند.
و- مشخصات فاکتور هزینه درمان شامل تاریخ ، آدرس، شماره تلفن مرکز ارائه دهنده خدمات و کالا باید مشخص باشد .
ز- اعتبارات مذکور متعاقبا توسط اداره کل بودجه و تشکیلات ابلاغ خواهد شد.
چ- کلیه مبالغ پرداخت شده تحت عنوان غیر شمول ، به شماره حساب بیمه شده اصلی واریز و در کد حسابهای مربوطه به هزینه قطعی منظور گردد.
تبصره ۱: در صورتیکه بخشی از هزینه درمان توسط واحد خسارت متفرقه دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی و با بیمه های تکمیلی پرداخت شده باشد لازم است تائیدیه مرجع به همراه کپی اسناد هزینه برابر با اصل در پرونده ضمیمه گردد .
۲- پذیرش رسیدگی مقومی و ممیزی اسناد هزینه درمانی بیمه شدگانی که هزینه درمان آنان در تعهد سازمان نبوده و هیچ گونه مبلغی در این خصوص از بیمه پایه و تکمیلی درمان اخذ ننموده باشند نیز با رعایت شرایط فوق الذکر قابل بررسی و پرداخت خواهد بود.
مسئول حسن اجرای این بخشنامه مدیران درمان ، معاونین ، روسای دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی، امور مالی و مسئولین ذیربط در واحدهای اجرائی خواهند.

رحیم اردلان
معاون اداری و مالی

رونوشت :
-برادر ارجمند جناب آقای موهبتی معاون محترم امور استانها جهت استحضار ...
-برادر ارجمند جناب آقای دکتر میراکبری مشاور و مدیر کل محترم دفتر مدیر عامل جهت استحضار.
-برادر ارجمند جناب آقای ضیغمی مشاور محترم مدیر عامل و مدیر کل حراست جهت استحضار .
-برادر ارجمند جناب آقای دکتر یوسفی مشاور محترم مدیر عامل و مدیر کل دفتر بازرسی جهت استحضار
-برادر ارجمند جناب آقای تقی پور مشاور محترم مدیر عامل و مدیر کل روابط عمومی جهت استحضار
-برادر ارجمند جناب آقای مجیدی نسب مدیر کل محترم بودجه و تشکیلات جهت استحضار
-برادر ارجمند جناب آقای بیوس رئیس محترم مرکز ارتباطات مردمی CRM جهت استحضار.
-برادر ارجمند جناب آقای کریم نژاد مدیر کل محترم امور مالی