اجرای ضوابط و مقررات در ارائه تعهدات و خدمات بیمه ای

حوزه مشترک معاونت های بیمه ای و درمان

موضوع اجرای ضوابط و مقررات در ارائه تعهدات و خدمات بیمه ای موضوع اجرای ضوابط و مقررات در ارائه تعهدات و خدمات بیمه ای معاونین محترم امدیران کل مستقل ستادی
مدیران کل تامین اجتماعی استان
مدیران درمان تأمین اجتماعی استان
سلام
پیرو دستور اداری شماره ۱۰۰۰٫۹۹٫۴۶۷ مورخ ۱۳۹۹٫۰۱٫۲۷ موضوع " تمدید تسهیلات مرتبط با جلوگیری از بیماری کرونا و به منظور رسیدگی به موقع به درخواستهای بیمه شدگان رضایت مندی مخاطبین و جلوگیری از ازدحام کاری ضمن تاکید بر رعایت دستورالعملهای بهداشتی ستاد ملی مبارزه با بیماری کرونا در خصوص فاصله گذاری اجتماعی و پیشگیری از تجمع مراجعین و ایجاد شرایط مناسب جهت برگزاری جلسات توجه واحدهای اجرایی را به موارد ذیل معطوف می نماید
۱- از تاریخ ۱۳۹۹٫۰۳٫۰۱ جلسات کمیسیونهای پزشکی شوراهای پزشکی پزشکان معتمد و مراکز معاینات اولیه متقاضیان موارد خاص بیمه ای دایر میگردد؛ بنابراین شعب سازمان موظفند کمافی السابق نسبت به معرفی بیمه شدگان به کمیسیونهای پزشکی و مراجع بررسی استراحت پزشکی و معاینات اولیه اقدام نمایند.
اندسته از گواهی استراحت های پزشکی که امکان بررسی و تائید آنها با توجه به مدارک و مستندات درمانی فراهم میباشد، مقرر شد صرفا در خرداد ماه سال جاری توسط شورای پزشکی بدون حضور بیمه شده، پرونده مورد رسیدگی قرار گیرد. لازم به ذکر است پس از خاتمه فرجه زمانی مذکور می بایست طبق روال عادی اقدام گردد .
پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگانی که استراحت پزشکی خود را در فاصله زمانی ۱۳۹۸٫۱۲٫۱۰ لغایت تاریخ صدور این دستور اداری به واحدهای اجرائی سازمان ارائه و اطلاعات مربوطه نیز در سامانه تعهدات کوتاه مدت ثبت شده باشد و همچنین برای متقاضیانی که طی بازه زمانی مذکور در درگاه خدمات غیر حضوری درخواست خود را ارائه نموده اند مشروط به اینکه مدت استراحت ۳۰ روز و یا کمتر بوده و استراحت خاتمه یافته و تداوم نداشته باشد در صورت حصول سایر شرایط مقرر در بخشنامه شماره ۱۴ امورفنی بیمه شدگان نیازی به طرح این موارد در مراجع پزشکی سازمان نبوده و در صورت رعایت سایر مقررات صدور سند قطعی و تسویه حساب بلامانع میباشد. بدیهی است مقررات این بند شامل افرادی که استراحت های خود را پس از صدور این دستور اداری ارائه مینمایند و همچنین مشمولین بندهای (۴) و (۵) نکات راهبردی بخشنامه موصوف نمی گردد.
-۴- آندسته از متقاضیان ادامه بیمه با ماهیت غیر اجباری که در فاصله زمانی ۱۳۹۸٫۱۲٫۱۰ لغایت تاریخ صدور این دستور اداری بدون انجام معاینات پزشکی اولیه در ردیف بیمه پردازان قرار گرفته اند لازم است با هماهنگی ادارات کل و مدیریتهای درمان به تدریج و حداکثر لغایت شهریور ماه سال جاری به مراجع مربوطه معرفی تا تعیین تکلیف گردند.
بیمه شدگانی که پایان مهلت اعتراض آنان به رای کمیسیون پزشکی بدوی پس از تاریخ ۹۸٫۱۲٫۱ بوده و موفق به ثبت اعتراض خود نگردیده اند در صورت مراجعه حداکثر لغایت شهریور ماه سال جاری امکان ابلاغ مجدد رای و ثبت اعتراض فراهم میباشد.
کماکان اخذ اثر انگشت در کلیه قراردادها و فرمهای مربوط به فرآیندهای ارائه خدمات بیمه ای ضرورتی نداشته لیکن در جهت جلوگیری از تبعات حقوقی ضمن احراز هویت متقاضیان میبایست نسبت به درج نام نام خانوادگی و امضای فرم های مربوطه اقدام نمایند.
سایر تمهیدات و تسهیلاتی که تا پایان اردیبهشت ماه پیش بینی شده بود اعم از اعتبار دفاتر درمانی مهلت مقرر در برگ پرداخت بیمه شدگان خاص و توافقی بازرسیهای مرتبط با بیمه شدگان و کارگاهی کارت هوشمند رانندگان و ... میبایست از تاریخ ۱۳۹۹٫۰۳٫۰۱ طبق روال عادی و با رعایت کلیه ضوابط مربوطه انجام پذیرد.
مصطفی سالاری