شماره:1000/96/8814
تاریخ:1396/8/14
موضوع : شرایط و چگونگی استفاده از حداکثر حوزه معاونت درمان %10 ظرفیت تختهای بستری مازاد مراکز ملکی از طریق عقد قرارداد با بیمه های تکمیلی
ضوابط استفاده از ۱۰ درصد تختهای مازاد بیمارستانهای تأمین اجتماعی توسط بیمههای تکمیلی
مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان................
با عنایت به مفاد بند ۳ مصوبه شماره ۳۷۹۹۵ ت ۵۵۴۲۴۰ مورخ ۹۶٫۴٫۳ هیات محترم وزیران که طی نامه شماره ۶۳۶۹۲ مورخ ۹۶٫۴٫۱۲ معاون محترم وزیر و دبیر شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور ابلاغ شده و بر اساس مصوبه شماره ۱۱۰۰٫۹٫۲۳۳۷ مورخ ۹۶٫۶٫۲۶ هیات مدیره محترم سازمان نحوه استفاده از حداکثر ۱۰ ظرفیت تختهای موجود مازاد بر نیاز بیمه شدگان از طریق عقد قرارداد با بیمه های تکمیلی با رعایت بندهای ذیل جهت اجرا ابلاغ می گردد
۱- در بیمارستانهای ملکی سازمان اولویت ارائه خدمات با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی خواهد بود و از ظرفیت مازاد بر نیاز بیمه شدگان در راستای اجرای این دستورالعمل استفاده خواهد شد.
۲- تعرفه مورد عمل برای مشمولین این دستور العمل تا سقف تعرفه مصوب هیات وزیران جهت بخش خصوصی در هر سال میباشد که در هر حال از تعرفه نهاد عمومی غیر دولتی مصوب همان سال کمتر نخواهد بود.
۳- فرانشیز پرداختی بیماران مشمول بر مبنای تعرفه مصوب هیات وزیران برای بخش دولتی خواهد بود.
۴- سهم بیمه پایه میبایست توسط سازمان بیمه گر پایه پرداخت شود و ما به التفاوت تعرفه دولتی و سقف تعیین شده در قالب عقد قرارداد منعقده از سوی بیمه تکمیلی پرداخت خواهد شد.
تبصره: بدیهی است هرگونه اقدام که خارج از تعهد بیمه تکمیلی میباشد مشمول این دستور العمل نخواهد بود.
۵- به منظور اجرای بهینه این دستور العمل رعایت مندرجات ذیل در دستور کار قرار گیرد:
۵-۱- عقد قرارداد با بیمه های تکمیلی با رعایت صرفه و صلاح سازمان شرایط منطقه و در راستای استفاده حداکثری از ظرفیت مازاد بخش بستری
۵-۲- اجرای دستور العمل در راستای افزایش عملکرد بیمارستانها خصوصا تعداد اعمال جراحی) می باشد.
۵-۳- مرکز درمانی تمهیدات لازم برای استفاده از ظرفیتهای بلا استفاده اتاق عمل در شیفتهای عصر و بیمارستان را مهیا نماید.
۵-۴- پزشکان مشمول و شرایط همکاری ایشان در استفاده از ۱۰ درصد تخت های مازاد
الف - کلیه پزشکان رسمی قرارداد پرکیس و ضریب کا که دارای حداکثر حضور فیزیکی، میزان بستری مناسب درمانگاه فعال و میزان رضایتمندی بالا از سوی مسئولین و مراجعین باشند.
ب - پزشکان خوشنام و مورد وثوق در قالب همکاری بعنوان پزشک مهمان که دارای عملکرد و رضایتمندی مناسبی باشند.
ج - ورود پزشکان به طرح نمی بایست منجر به کاهش عملکرد آنان در ارائه خدمت به بیمه شدگان تامین اجتماعی گردد و ضروری است همچنان برنامه ریزی و انجام اقدامات لازم به منظور بهره مندی حداکثری بیمه شدگان تحت پوشش سازمان از امکانات مراکز ملکی و افزایش عملکرد پزشکان در این زمینه در دستور کار قرار داشته باشد.
6- مبنای پرداخت پرکیس و کارانه پزشکان در بخش بستری در قبال خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران دارای بیمه تکمیلی طبق مفاد بند ۲ تا سقف تعرفه مصوب هیات وزیران برای بخش خصوصی و درصد پرداخت در چارچوب دستورات اداری فعلی و ضوابط جاری پرکیس پزشکان خواهد بود.
7- تسهیم و پرداخت به پزشکان موضوع این دستور العمل بر اساس درآمد محقق شده و پس از وصول درآمد صورت می پذیرد.
مسئولیت حسن اجرای این دستور العمل با مدیر درمان معاونین مدیر درمان رئیس و کارشناس ارشد مالی استان رئیس بیمارستان و رئیس امور مالی بیمارستان میباشد.
و من ا... التوفیق
دکتر سید تقی نور
بخش مدیر عامل
