شماره:1000/1400/661
تاریخ:1400/2/4
موضوع: تعرفه های تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۰
مدیران درمان تامین اجتماعی استان
با سلام
به پیوست تصویب نامه های شماره ۵۷۳۲ تا ۵۸۶۶۶ ه و ۵۷۴۱ ت ۵۸۶۶۶ ه و ۵۷۲۹ ت ۵۸۶۶۶ ه و ۵۷۴۴ ت ۵۸۶۶۶ ه مورخ ۱۴۰۰٫۰۱٫۲۳ هیات محترم وزیران که به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعاون کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور در خصوص نرخ حق بیمه و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۰ به تصویب رسیده است ارسال میگردد. مقتضی است دستور فرمایید با رعایت نکات زیر و برابر ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد:
۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی
۱-۱- ارزیابی و معاینه (ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی
تبصره - کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت در بخش دولتی مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک خواهند بود. سازمان نظام پزشکی با همکاری سایر اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور شرایط لازم جهت استقرار نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را فراهم خواهد نمود.
۱-۲- سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی به استثنای پزشکان عمومی تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است.
تبصره - خرید خدمت ویزیت سرپایی از دکتری تخصصی در علوم پایه پروانه دار و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه برابر ضوابط حاکم بر سازمان امکان پذیر نبوده و تعهدی در بخش ویزیت سرپایی وجود ندارد؛ و ایجاد بار مالی جدید ممنوع میباشد.
۲- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
۲-۱- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت برای پزشکان تمام وقت و غیر تمام وقت به شرح جدول زیر تعیین می شود
ضریب ریالی جزء حرفه ای اسهم مبلغ (ریال) کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش بستری برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی سازمان ۳۰۰,۸۰۰ بیمه شده ۱۳۶۰۰ جمع کل ۳۱۴,۴۰۰ کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت در بخش بستری برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت جغرافیایی سازمان ۱۲۲,۳۰۰ بیمه شده ۱۳۶۰۰ جمع کل ۱۳۵,۹۰۰ کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت در بخش سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی سازمان ۱۹۰,۳۰۰ بیمه شده ۴۰۸۰۰ جمع کل ۲۳۱,۱۰۰ کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت در بخش سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت جغرافیایی سازمان ۹۵,۱۰۰ بیمه شده ۴۰۸۰۰ جمع کل ۱۳۵,۹۰۰ ۳)
تبصره - اعضای هیات علمی پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.
۲-۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی برای اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی معادل سیصد و بیست و نه هزار (۳۲۹,۰۰۰) ریال برای محاسبه می گردد.
۲-۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی برای دندانپزشکان غیر تمام وقت جغرافیایی در مراکز دولتی و عمومی غیر دولتی به استناد تبصره (۴) ماده (پ) ذیل بند (۱) تصویب نامه شماره ۹۸۲۲۴ ت ۵۸۱۳۹ ه هیئت محترم وزیران معادل یکصد و شصت و چهار هزار و پانصد (۱۶۴٬۵۰۰) ریال محاسبه می شود.
۲-۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی معادل یکصد و شصت و هشت هزار (۱۶۸,۰۰۰) ریال محاسبه می گردد.
۲-۵- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی (معادل یکصد و هفتاد و نه هزار ۱۷۹,۰۰۰) ریال محاسبه می گردد.
۲-۶- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندان پزشکی معادل یکصد و هشتاد و یک هزار (۱۸۱,۰۰۰) ریال محاسبه می گردد.
هزینه اقامت هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ به شرح جدول زیر میباشد. ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتبار بخشی بیمارستان یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۱ اتاق یک تختی ۵,۲۴۰,۰۰۰ ۴,۱۹۲,۰۰۰ ۳,۱۴۵,۰۰۰ ۲,۰۹۶,۰۰۰ ۲ اتاق دو تختی ۲ اتاق دو تختی ۳,۹۳۲,۰۰۰ ۳,۱۴۶,۰۰۰ ۲,۳۶۰,۰۰۰ ۱۵۷۲,۰۰۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۲۶۲۰,۰۰۰ ۲,۰۹۶,۰۰۰ ۱۵۷۲,۰۰۰ ۱,۰۴۸,۰۰۰ ۴ هزینه همراه ۵۸۹,۰۰۰ ۴۷۱,۰۰۰ ۳۵۴,۰۰۰ ۲۳۵,۰۰۰ ۵ بخش نوزاد سالم ۱,۳۱۲,۰۰۰ ۱,۰۴۹,۰۰۰ ۷۸۶,۰۰۰ ۵۲۵,۰۰۰ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۲۶۲۰,۰۰۰ ۲,۰۹۶,۰۰۰ ۱۵۷۲,۰۰۰ ۱,۰۴۸,۰۰۰ ۷بخش بیماران روانی ۲۶۲۰,۰۰۰ ۲,۰۹۶,۰۰۰ ۱۵۷۲,۰۰۰ ۱,۰۴۸,۰۰۰ ۸بخش بیماران سوختگی ۹.۲۴۹,۰۰۰ ۵۵۵۰,۰۰۰ ۷,۳۹۹,۰۰۰ ۵۵۵۰,۰۰۰ ۷,۳۹۹,۰۰۰ ۳,۷۰۰,۰۰۰ ۹بخش مراقبت بینابینی (Intermediate (ICU) مانند بخش سکته حاد معزی (SCU) ۶,۰۷۹,۰۰۰ ۴۸۶۴,۰۰۰ ۲,۴۳۱,۰۰۰ ۳۶۴۷,۰۰۰ ۲,۴۳۱,۰۰۰ ۳۶۴۷,۰۰۰ ۱۰ بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) ۶,۰۷۹,۰۰۰ ۴۸۶۴,۰۰۰ ۳۶۴۷,۰۰۰ ۲,۴۳۱,۰۰۰ ۱۱ بخش پشتیبان مراقبتهای ویژه قلبی (Post CCU) ۴,۷۶۸,۰۰۰ ۳,۸۱۴,۰۰۰ ۱,۹۰۸,۰۰۰ ۲,۸۶۰,۰۰۰ ۱,۹۰۸,۰۰۰ ۲,۸۶۰,۰۰۰ ۱۲ بخش های مراقبت های ویژه عمومی کودکان، نوزادان و )ICU, PICU, NICU, RCU( ریه ۱۲,۱۵۹,۰۰۰ ۹,۷۲۷,۰۰۰ ۴۸۶۴,۰۰۰ ۷,۲۹۶,۰۰۰ ۴۸۶۴,۰۰۰ ۷,۲۹۶,۰۰۰ ۱۳ بخشهای مراقبتهای ویژه سوختگی (BICU) ۱۳ بخشهای مراقبتهای ویژه سوختگی (BICU) ۵,۳۴۷,۰۰۰ ۸,۰۲۳,۰۰۰ ۱۰۶۹۶,۰۰۰ ۱۳,۳۶۹,۰۰۰ ۵,۳۴۷,۰۰۰ ۸,۰۲۳,۰۰۰ ۱۰۶۹۶,۰۰۰ ۱۳,۳۶۹,۰۰۰ ۵,۳۴۷,۰۰۰ ۸,۰۲۳,۰۰۰ ۱۰۶۹۶,۰۰۰ ۱۳,۳۶۹,۰۰۰ ۵,۳۴۷,۰۰۰ ۸,۰۲۳,۰۰۰ ۱۰۶۹۶,۰۰۰ ۱۳,۳۶۹,۰۰۰
تبصره ۱- پرداخت سازمان تامین اجتماعی برمبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره ۲- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی پاراکلینیک مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مرکز را ندارند.
۴-تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال) بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزییات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت محاسبه و ابلاغ خواهد گردید.
۵- نحوه محاسبه و پرداخت در مراکز ملکی و طرف قرارداد
۵-۱در مراکز درمانی ملکی سازمان ملاک عمل برای محاسبه عملکرد تعرفه های تشخیصی و درمانی بخش عمومی غیر دولتی تصویب نامه شماره ۵۷۴۱ ت ۵۸۶۶۶ ه مورخ ۱۴۰۰٫۰۱٫۲۳ هیات محترم وزیران و ملاک عمل برای پرداخت حق الزحمه پزشکان تعرفه های مصوب بخش دولتی تصویب نامه شماره ۵۷۳۲ ت ۵۸۶۶۶ ه مورخ ۱۴۰۰٫۰۱٫۲۳ هیات محترم وزیران میباشد.
تبصره ۱ :در صورتی که بیمارستان ملکی سازمان تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان باشد. تعرفه خدمات بستری و بستری موقت معادل تعرفه دولتی خواهد بود.
تبصره ۲ :سهم سایر سازمانهای بیمه گر پایه در خرید خدمت از مراکز درمانی ملکی سازمان معادل نود درصد (۹۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی درمانی در بخش بستری و معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی درمانی در بخش سرپایی میباشد ما به التفاوت تعرفه بخش دولتی و بخش عمومی غیر دولتی در مراکز ملکی از بیمه شدگان سایر سازمانهای بیمه گر پایه دریافت خواهد شد.
۵-۲- پرداخت سازمان به مراکز طرف قرارداد و بیمارستانهای هیات مدیره ای سازمان و واحد خسارت متفرقه جهت مراکز غیر طرف قرارداد بر اساس تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی خواهد بود.
۶-خود پرداخت فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۰ به شرح زیر تعیین میشود:
۶-۱- سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران برای جدول ذیل بند (۱۱) در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (۳۰) است.
۶-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بخش بستری موقت و خدمات سرپایی به استثنای موارد ذکر شده در جدول ذیل بند (۲۱) پزشکان تمام وقت جغرافیایی معادل سی درصد (۳۰) تعیین می گردد.
۶-۳- سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵) برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت سی درصد (۳۰)
تبصره - مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تامین میشود.
۶-۴- سهم خود پرداخت فرانشیز در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران برای معاینه ویزیت سرپایی معادل سی درصد (۳۰) و در خارج از مسیر ارجاع معادل صد درصد (۱۰۰)، برای خدمات پیرا پزشکی (پاراکلینیک) معادل سی درصد (۳۰) و برای دارو معادل ده درصد (۱۰) خواهد بود.
۶-۵- سهم خود پرداخت (فرانشیز) بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی در شهرستانهای فاقد بیمارستان ملکی مطابق بند یک دستورالعمل شماره ۱۰۰۰٫۹۹٫۱۲۰۵۱ مورخ ۱۳۹۹٫۱۲٫۱۹ موضوع طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان رایگان میباشند.
۶-۶- بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی سازمان که در زمان بستری دارای ۶۵ سال سن و بالاتر هستند مطابق بند دو دستور العمل شماره ۱۰۰۰٫۹۹٫۱۲۰۵۱ مورخ ۱۳۹۹٫۱۲٫۱۹ طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان از پرداخت خود پرداخت (فرانشیز) ده درصد (۱۰) خدمات بستری در تعهد در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی معاف میباشند.
۷-خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (۹۰۰۰۵۰) تا (۹۰۰۰۹۶ کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانشناس بالینی در بیمارستان بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قابل ارایه و پرداخت میباشد.
۸-این بخشنامه از ابتدای فروردین ماه سال ۱۴۰۰ لازم الاجرا می باشد.
۹-مسوولیت حسن اجرای این بخشنامه بر عهده مدیران درمان معاونین مدیران درمان روسای مراکز درمانی و مسوولین امور مالی مدیریتهای درمان و مراکز درمانی میباشد.
راوینکسدستیار هوشمند مالیاتی
